Os doze fatores de risco na atividade de manutenção aeronáutica

No artigo de hoje abordaremos doze fatores de risco no SGSO (Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional) numa oficina de manutenção de aeronaves. A lista original, desenvolvida para manutenção de aeronaves, está disponível em muitos documentos, um bom exemplo é TC14175 [3], e essa lista é usada como base para essa entrada. Não há ordem de prioridade.

  1. Falta de comunicação;
  2. Complacência;
  3. Falta de conhecimento;
  4. Distração;
  5. Falta de trabalho em equipe;
  6. Fadiga;
  7. Falta de recursos;
  8. Pressão;
  9. Falta de assertividade;
  10. Extresse;
  11. Falta de consciência;
  12. Desvio das normas internas;

O Dirty Dozen também é usado para se referir a uma campanha de cartazes, desenvolvida pela Maintenance And Ramp Safety Society (MARSS) , em apoio ao programa de treinamento original do Transport Canada. Cada cartaz ilustra um fator humano diferente.

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Contramedidas
Enquanto a lista Dirty Dozen de fatores humanos aumentou a conscientização de como os seres humanos podem contribuir para acidentes e incidentes, o objetivo do conceito era concentrar a atenção e os recursos para reduzir e capturar o erro humano. Portanto, para cada elemento na lista The Dirty Dozen, há exemplos de contramedidas típicas projetadas para reduzir a possibilidade de qualquer erro humano causar um problema.

1.Falta de comunicação
A má comunicação geralmente aparece no topo dos fatores contribuintes e causais nos relatórios de acidentes e, portanto, é um dos elementos mais importantes do fator humano. Comunicação refere-se ao transmissor e ao receptor, bem como ao método de transmissão. As instruções transmitidas podem não ser claras ou inacessíveis. O receptor pode fazer suposições sobre o significado dessas instruções, e o transmissor pode assumir que a mensagem foi recebida e compreendida. Com a comunicação verbal, é comum que apenas 30% de uma mensagem seja recebida e compreendida.

A falta de comunicação entre os membros da equipa pode contribuir para um possível incidente ou acidente

Informações detalhadas devem ser passadas antes, durante e depois de qualquer tarefa, e especialmente através da entrega de turnos. Portanto, quando as mensagens são complexas, elas devem ser escritas e as organizações devem incentivar o uso completo de livros, planilhas e listas de verificação, etc. As mensagens verbais podem ser reduzidas, com os elementos mais críticos enfatizados no início e repetidos no final. Pressupostos devem ser evitados e oportunidades para fazer perguntas tanto dadas quanto tomadas.

2. Complacência
A complacência pode ser descrita como um sentimento de auto-satisfação acompanhado por uma perda de consciência dos perigos potenciais. Tal sentimento surge frequentemente quando se realizam atividades rotineiras que se tornaram habituais e que podem ser “consideradas”, por um indivíduo (às vezes por toda a organização), como algo fácil e seguro. Um relaxamento geral dos resultados de vigilância e sinais importantes será perdido, com o indivíduo apenas vendo o que ele, ou ela, espera ver. A complacência também pode ocorrer após uma atividade altamente intensa, como a recuperação de um possível desastre; o alívio sentido no momento pode resultar em relaxamento físico e redução da vigilância e consciência mentais. Essa experiência psicológica em particular é chamada de Lacuna.

A complacência é ato de ser agradável ao ver o outro cometendo um erro e fazer vistas grossas

Embora muita pressão e demanda causem estresse excessivo e reduzam o desempenho humano, muito pouco resultado em estresse, tédio, complacência e desempenho humano reduzido. Portanto, é importante, ao realizar tarefas simples, rotineiras e habituais, e quando fatigado, manter um nível adequado ou ótimo de estresse por meio de estimulação diferente. Sempre espere encontrar uma falha! Seguir instruções escritas e aderir a procedimentos que aumentam a vigilância, como rotinas de inspeção, podem fornecer estímulos adequados. É importante evitar: trabalhar da memória; assumindo que algo está bem quando você não checou; e, assinando o trabalho que você não tem certeza foi completado. O trabalho em equipe e a verificação cruzada mútua fornecerão estímulo adequado quando estiverem fatigados.

3. Falta de conhecimento
Os requisitos regulamentares para treinamento e qualificação podem ser abrangentes e as organizações são forçadas a aplicar rigorosamente esses requisitos. No entanto, a falta de experiência no trabalho e conhecimentos específicos podem levar os trabalhadores a situações de erro de julgamento e tomar decisões inseguras. Os sistemas de aeronaves são tão complexos e integrados que é quase impossível realizar muitas tarefas sem treinamento técnico substancial, experiência relevante atual e documentos de referência adequados. Além disso, os sistemas e procedimentos podem mudar substancialmente e o conhecimento dos funcionários pode ficar rapidamente desatualizado.

A falta de conhecimento dos regulamentos e dados técnicos podem ocasionar descumprimento das normas e forma incorreta de realizar um serviço

É importante que os funcionários empreendam um desenvolvimento profissional contínuo e que os funcionários mais experientes compartilhem seus conhecimentos com os colegas. Parte deste processo de aprendizagem deve incluir os conhecimentos mais recentes sobre erro humano e desempenho. Não deve ser considerado um sinal de fraqueza pedir ajuda ou informação a alguém; na verdade, isso deve ser incentivado. Listas de verificação e publicações devem sempre ser consultadas e seguidas, e nunca fazer suposições ou trabalhar de memória.

4. Distração
A distração pode ser qualquer coisa que atraia a atenção de uma pessoa para longe da tarefa em que ela está empregada. Algumas distrações no local de trabalho são inevitáveis, como ruídos altos, solicitações de assistência ou aconselhamento e problemas de segurança cotidianos que exigem solução imediata. Outras distrações podem ser evitadas ou atrasadas até tempos mais apropriados, como mensagens de casa, decisões de gerenciamento referentes a trabalho não imediato (por exemplo, padrões de turno, licença de férias, datas de reuniões, tarefas administrativas, etc.) e conversas sociais.

Os psicólogos dizem que a distração é a causa número um de esquecer as coisas: daí a necessidade de evitar se distrair e evitar distrair os outros. Os humanos tendem a pensar no futuro. Assim, ao retornar a uma tarefa, após uma distração, temos uma tendência a pensar que estamos mais à frente do que realmente somos.

A distração no ambiente de manutenção é um mal que contribui para os riscos da segurança do voo e falta de produtividade

Para reduzir erros de distração, é melhor concluir uma tarefa antes de responder. Se a tarefa não puder ser concluída sem se apressar, poderemos assinalar com destaque (ou “bloquear”) o trabalho incompleto como um lembrete para nós mesmos e para qualquer outra pessoa que possa concluir o trabalho. Ao retornar ao trabalho, depois de se distrair, é uma boa ideia começar pelo menos três passos para trás, para que possamos rastrear algumas etapas antes de retomar a tarefa. Se necessário, pedir a alguém para verificar novamente nosso trabalho usando uma lista de verificação pode ser apropriado e útil.

A gerência tem um papel a desempenhar na redução das distrações colocadas em seus funcionários. Isso pode envolver um bom design de espaço de trabalho, gerenciamento do ambiente e procedimentos que criem “zonas de segurança”, “círculos de segurança” ou “não perturbe áreas” em torno de trabalhadores envolvidos em tarefas críticas.

5. Falta de trabalho em equipe
Na aviação, muitas tarefas e operações são de equipe; Nenhuma pessoa (ou organização) pode ser responsável pelos resultados seguros de todas as tarefas. No entanto, se alguém não está contribuindo para o esforço da equipe, isso pode levar a resultados inseguros. Isso significa que os funcionários devem confiar nos colegas e em outras agências externas, além de dar apoio a outros. O trabalho em equipe consiste em muitas habilidades que cada membro da equipe precisará para provar sua competência.

Trabalhando em equipe, os profissionais se tornam mais confiantes e conscientes do serviço a ser executado

Algumas das principais habilidades de trabalho em equipe incluem: liderança, liderança, comunicação eficaz, construção de confiança, motivação de si e dos outros e elogios.

Para criar uma equipe eficaz, é necessário que as questões a seguir, conforme o caso, sejam discutidas, esclarecidas, acordadas e compreendidas por todos os membros da equipe:

Um objetivo claramente definido e mantido, ou meta (s)
As funções e responsabilidades de cada membro da equipe
Mensagens e métodos de comunicação
Limitações e limites
Procedimentos de emergência
Expectativas e preocupações individuais
O que define um resultado bem sucedido
Arranjos de debriefing
Arranjos de dispensa de equipe
Oportunidades para perguntas e esclarecimentos
A eficácia de uma equipe também pode ser aprimorada por meio da seleção de membros da equipe para refletir uma ampla gama de experiências e conjuntos de habilidades, e também por meio da prática e do ensaio.

6. Fadiga
A fadiga é uma reação fisiológica natural ao estresse físico e / ou mental prolongado. Podemos nos tornar fatigados após longos períodos de trabalho e também após períodos de trabalho duro. Quando a fadiga se torna uma condição crônica, pode exigir atenção médica, mas os trabalhadores nunca devem se automedicar! À medida que nos tornamos mais fatigados, nossa capacidade de nos concentrar, lembrar e tomar decisões é reduzida. Portanto, somos mais facilmente distraídos e perdemos a consciência situacional. A fadiga também afeta o humor de uma pessoa, muitas vezes tornando-a mais retraída, mas às vezes mais irracional e irada.

A fadiga faz com que o técnico trabalhe com o corpo e mente cansados, contribuindo para uma possível falha no SGSO

É um problema humano que tendemos a subestimar nosso nível de fadiga e superestimar nossa capacidade de lidar com isso. Portanto, é importante que os trabalhadores estejam cientes dos sinais e sintomas da fadiga – em si mesmos e nos outros. O autogerenciamento da fadiga envolve um programa trilateral de sono regular, dieta saudável (incluindo o uso reduzido de álcool e outras drogas) e exercícios. O trabalho de natureza crítica e complexa não deve ser programado durante o ponto baixo do ritmo circadiano do corpo (geralmente 03:00 – 05:00); e, quando fatigado, sempre peça a alguém para verificar seu trabalho.

7. Falta de recursos
Se todas as peças não estiverem disponíveis para concluir uma tarefa de manutenção, pode haver pressão sobre um técnico para concluir a tarefa usando peças antigas ou inadequadas. Independentemente da tarefa, os recursos também incluem pessoal, tempo, dados, ferramentas, habilidade, experiência e conhecimento, etc. A falta de qualquer um desses recursos pode interferir na capacidade de concluir uma tarefa. Também pode ser o caso de que os recursos disponíveis, incluindo suporte, são de baixa qualidade ou inadequados para a tarefa.

A falta de recursos favorece o improviso na manutenção de uma aeronave, o que pode contribuir para o desvio do controle de qualidade

Quando os recursos adequados estão disponíveis, e à mão, há uma chance maior de concluirmos uma tarefa de maneira mais eficiente, correta e eficiente. Portanto, o planejamento avançado para adquirir, armazenar e localizar recursos é essencial. Também será necessário manter adequadamente os recursos disponíveis; isso inclui os humanos na organização também.

8. Pressão
Pressão é esperada quando se trabalha em um ambiente dinâmico. No entanto, quando a pressão para cumprir um prazo interfere com nossa capacidade de concluir as tarefas corretamente, então isso se torna demais. É o antigo argumento da Quantidade versus Qualidade; e na aviação, nunca devemos conscientemente reduzir a qualidade do nosso trabalho. Pressão pode ser criada por falta de recursos, especialmente tempo; e também da nossa própria incapacidade de lidar com uma situação. Podemos estar sob pressão direta ou indireta da Empresa, de clientes e até de nossos colegas. No entanto, uma das fontes mais comuns de pressão é a nossa. Pressionamos a nós mesmos assumindo mais trabalho do que podemos lidar, especialmente os problemas de outras pessoas, tentando salvar o rosto e promovendo positivamente super poderes que não possuímos. Esses julgamentos ruins são muitas vezes o resultado de fazer suposições sobre o que se espera de nós.

A pressão no ambiente de manutenção é a causa de muitos incidentes e até mesmo acidentes sérios na aviação

Aprender habilidades de assertividade permitirá que um trabalhador diga “Não”, “Pare!” E comunique preocupações com colegas, clientes e a Empresa. Essas habilidades são essenciais e, quando os prazos são críticos, recursos e ajuda extras devem sempre ser obtidos para garantir que a tarefa seja concluída com o nível de qualidade exigido.

9. Falta de assertividade
Ser incapaz de expressar nossas preocupações e não permitir que outros expressem suas preocupações cria comunicações ineficazes e prejudica o trabalho em equipe. Membros da equipe não assertivos podem ser forçados a tomar uma decisão majoritária, mesmo quando acreditam que é errado e perigoso fazê-lo.

A assertividade é um estilo de comunicação e comportamento que nos permite expressar sentimentos, opiniões, preocupações, crenças e necessidades de maneira positiva e produtiva. Quando somos assertivos, também convidamos e permitimos que os outros se afirmem sem se sentirem ameaçados, prejudicados ou que perdemos a face. Falar de maneira assertiva não deve ser confundido com agressão. Trata-se de comunicar-se diretamente, mas de forma honesta e apropriada; dando respeito às opiniões e necessidades dos outros, mas não comprometendo nossos próprios padrões.

A assertividade contribui para intermediar conflitos de opiniões e idéias

As técnicas de assertividade podem ser aprendidas e elas se concentram em manter a calma, ser racional, usar exemplos específicos, em vez de generalizações, e convidar feedback. Mais importante ainda, quaisquer críticas devem ser dirigidas a ações e suas conseqüências, em vez de pessoas e suas personalidades; isso permite que outros mantenham sua dignidade e uma conclusão produtiva a ser alcançada.

10. Estresse
Existem muitos tipos de estresse. Normalmente, no ambiente da aviação, existem dois tipos distintos – agudo e crônico. O estresse agudo surge de demandas em tempo real colocadas em nossos sentidos, processamento mental e corpo físico; como lidar com uma emergência ou trabalhar sob pressão de tempo com recursos inadequados. O estresse crônico é acumulado e resulta de demandas de longo prazo colocadas à fisiologia pelas demandas da vida, tais como relações familiares, finanças, doença, luto, divórcio ou até mesmo ganhar na loteria. Quando sofremos o estresse desses eventos de vida persistentes e de longo prazo, isso pode significar que nosso limite de reação às demandas e pressão no trabalho pode ser reduzido. Assim, no trabalho, podemos reagir inadequadamente, com muita frequência e com muita facilidade.

Um ambiente onde exista extresse torna-se desagradável e perigoso para o processo da manutenção aeronáutica

A situação de estresse decorrente da falta de estímulo no trabalho foi abordada acima em Complacência acima.

Alguns dos primeiros sinais visíveis de estresse incluem mudanças na personalidade e no humor, erros de julgamento, falta de concentração e falta de memória. Indivíduos podem notar dificuldade em dormir e um aumento na fadiga, bem como problemas digestivos. Sinais de estresse a longo prazo incluem suscetibilidade a infecções, aumento do uso de estimulantes e automedicação, ausência do trabalho, doença e depressão.

É importante reconhecer os primeiros sinais de estresse e determinar se é aguda ou crônica. Lidar com as demandas diárias no trabalho pode ser alcançado com técnicas simples de respiração e relaxamento. No entanto, talvez seja mais eficaz dispor de canais de comunicação prontamente disponíveis para discutir a questão e ajudar a racionalizar as percepções. É inteiramente apropriado que alguns desses canais envolvam interação social com os pares. Assim como a fadiga, o sono, a dieta e o exercício físico são fatores importantes para ajudar a reduzir o estresse e aumentar a resiliência aos estressores. Se o estresse for crônico, mudanças de estilo de vida definitivas serão necessárias; isso deve ser conseguido com o apoio da empresa. As empresas devem, portanto, ter políticas de assistência (ou bem-estar) aos funcionários que incluam programas de redução do estresse.

11. Falta de consciência
Trabalhar de forma isolada e considerar apenas as próprias responsabilidades pode levar à visão de túnel; uma visão parcial e uma falta de consciência do afeto que nossas ações podem ter sobre os outros e a tarefa mais ampla. Essa falta de consciência também pode resultar de outros fatores humanos, como estresse, fadiga, pressão e distração.

É de fundamental importância ter consciência profissional das atribuições pessoais no serviço

É importante construir experiência ao longo de nossas carreiras, especialmente em relação aos papéis e responsabilidades daqueles com quem trabalhamos, e nosso próprio lugar na equipe mais ampla. Desenvolver nossa previsão é essencial para antecipar os efeitos que nossas ações podem ter sobre os outros. Esta é uma atitude de profissionalismo e envolve constante questionamento “e se …?” Pedir aos outros para verificar o nosso trabalho e desafiar nossas decisões é útil para ganhar a experiência relevante e expandir nossa consciência. A vigilância está intimamente relacionada com a consciência situacional e os procedimentos no local de trabalho, como a digitalização, a comunicação bidirecional e o uso de listas de verificação, ajudarão a manter a vigilância.

12. Normas
As práticas no local de trabalho desenvolvem-se ao longo do tempo, através da experiência e, muitas vezes, sob a influência de uma cultura específica do local de trabalho. Essas práticas podem ser boas e más, seguras e inseguras; eles são referidos como “a maneira como fazemos as coisas por aqui” e se tornam Normas. Infelizmente tais práticas seguem regras ou comportamentos não escritos, que se desviam das regras, procedimentos e instruções requeridos. Essas Normas podem então ser aplicadas através da pressão dos colegas e da força do hábito. É importante entender que a maioria das Normas não foi projetada para atender a todas as circunstâncias e, portanto, não é adequadamente testada contra ameaças potenciais.

As normas e regras de procedimentos ajudam a manter os requisitos de segurança operacional dentro do padrão

Regras e procedimentos deveriam ter sido planejados e testados e, portanto, deveriam ser aplicados e seguidos rigorosamente. Quando os trabalhadores se sentem pressionados a desviar-se de um procedimento ou a contorná-lo, essa informação deve ser informada para que o procedimento possa ser revisado e corrigido, se necessário. O desenvolvimento da assertividade pode permitir que os trabalhadores expressem suas preocupações sobre Normas inseguras, apesar da pressão dos colegas.

O SGSO é dever de todos. Até a próxima